ยื่นขอรับบริจาค

กรุณากรอกข้อมูลด้านล่างเพื่อยื่นขอรับบริจาค ข้อมูลเหล่านี้จะถูกใช้เพื่อยืนยันตัวตนเท่านั้น ไม่มีการเผยแพร่เอกสารส่วนบุคคลต่อสาธารณะ

ข้อมูลบุคคล

ชื่อ - สกุล

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

เบอร์โทรศัพท์

ประเภทของการรับบริจาค

ผู้ป่วยและผู้พิการ

เด็กและเยาวชน

ผู้สูงอายุ

สัตว์

อุบัติภัย

อื่น ๆ

ปัญหาที่ต้องการรับบริจาค

รายละเอียดปัญหา

เลขที่บัญชี

ชื่อธนาคาร

ชื่อบัญชี

จำนวนเงินที่ต้องการ

รายละเอียดของที่ต้องการอื่น ๆ

สำเนาหน้าบัตรประชาชน

สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร

หมายเหตุอื่น ๆ เพิ่มเติม

ฉันยอมรับข้อตกลงและเงื่อนไขรวมทั้งยินยอมให้เว็บไซต์เก็บข้อมูลของฉันเพื่อการพิสูจน์ตัวตน และจำถูกทำลายทิ้งเมื่อถึงเวลาตามที่กฎหมายกำหนด